Contents - nst10040005

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ABSTRACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iii

1. SUMMARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. DEFINITIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. OVERVIEW OF OCCURRENCE INVESTIGATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. PHASE I - DATA COLLECTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. PHASE II - ASSESSMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.1. Assessment and Reporting Guidance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.2. Root Cause Methods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.2.1. Events and Causal Factor Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.2.2. Change Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.2.3. Barrier Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.2.4. Management Oversight and Risk Tree (MORT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.2.5. Human Performance Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.2.6. Kepner-Tregoe Problem Solving and Decision Making . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. PHASE III - CORRECTIVE ACTIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. PHASE IV - INFORM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. PHASE V - FOLLOW-UP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. REFERENCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

APPENDIX A - CAUSE CODES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A-1

APPENDIX B - CAUSAL FACTOR WORKSHEETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B-1

APPENDIX C - CAUSAL FACTOR ANALYSIS EXAMPLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-1

APPENDIX D - EVENTS AND CAUSAL FACTOR ANALYSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D-1

APPENDIX E - CHANGE ANALYSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-1

APPENDIX F - BARRIER ANALYSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F-1

APPENDIX G - MANAGEMENT OVERSIGHT AND

RISK TREE (MORT) ANALYSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G-1

APPENDIX H - HUMAN PERFORMANCE EVALUATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H-1